خانواده‌های کیت و مارچند شکایت‌های فدرال جداگانه‌ای را مبنی بر نقض حقوق مدنی عزیزانشان توسط کانتی اوکانوگان و کارکنان زندان به دلیل عدم ارائه درمان کافی - و در مورد مارچند، استفاده از محدودیت‌های فیزیکی در حالی که اقدامات پیشگیرانه ناکافی از خودکشی ارائه می‌کنند، تنظیم کرده‌اند. بر اساس این دادخواست‌ها، آنها در میان حداقل 9 نفر هستند - از جمله پنج عضو قبیله کولویل - که به دلیل شکست‌های مشابه در زندان از سال 2011 جان خود را از دست داده یا به‌شدت مجروح شده‌اند.

شلبی استونر، وکیل خانواده‌ها که برای شرکت حقوقی حقوق بومی گالاندا برادمن کار می‌کند، گفت: پلیس مغرضانه علیه شهروندان قبایل کلویل شهرستان، که با قبایل کنفدراسیون منطقه حفاظت شده کولویل هم مرز است. بومیان آمریکایی در واشنگتن احتمال بیشتر با بازداشت مواجه می شوند و کمتر فرصتی برای اجتناب از زندان در طول صدور حکم به آنها ارائه می شود.

دعواها می‌گویند که هر دو زن در حین سم‌زدایی از مواد افیونی در مناطقی از زندان کانتی اوکانوگان، جایی که نظارت بر زندانیان برای ایمنی دشوار بود، تنها رها شدند - موضوعی که مقامات شهرستان از سال 2017، زمانی که حسابرسی توسط وزارت اصلاحات ایالتی این موضوع را مطرح کرد، از آن آگاه بودند. طبق سوابق اجرای قانون و پرونده های قضایی، توصیه های ممیزی، از جمله تأیید رفاه زندانیان در حین بازرسی ها، طی شش سال بین انتشار حسابرسی تا مرگ کیت و مارچند اجرا نشده است.

پس از مرگ مارچند، سوابق عمومی نشان می‌دهد که کلانتر شهرستان اوکانوگان، پل بودرو، از مدیر زندان کلانتر شهرستان آیلند، در بیش از 100 مایلی غرب شهرستان اوکانوگان، درخواست کرد که شرایطی را که منجر به مرگ مارچند شد، بررسی کند. مشخص نیست که آیا گزارشی در مورد مرگ کیت انجام شده است یا خیر، زیرا هیچ گزارشی منتشر نشده است. تحقیقات کانتی آیلند نشان داد که شهرستان اوکانوگان هنگام مرگ مارچند خط مشی‌ها یا دستورالعمل‌های رسمی نداشت و از شهرستان اوکانوگان خواست تا فوراً مجموعه‌ای از تغییرات را در زندان اعمال کند، از جمله توسعه سیاست‌هایی برای بررسی ایمنی زندانیان، غربالگری پزشکی، سم‌زدایی و کناره‌گیری، پیشگیری از خودکشی، استفاده از محدودیت‌ها و زور و گزارش دادن به مرگ. یک بررسی نشان داد که توصیه‌ها مشابه توصیه‌های موجود در حسابرسی وزارت اصلاحات در سال 2017 بود.

گزارش دفتر کلانتر شهرستان جزیره گفت: «متاسفانه دولت قبلی گزارش را دفن کرد و نسبت به هیچ یک از توصیه‌های ارائه شده اقدامی نکرد.

پیش‌نویس گزارش که از طریق درخواست ثبت عمومی به دست آمد، هرگز به صورت علنی در وب‌سایت وزارت بهداشت ایالتی منتشر نشد.

بدون دفترچه راهنما

در 23 آوریل 2023، امبر مارچند، شهروند قبایل کولویل و مادر سه فرزند، خود را به دلیل سرقت و در اختیار داشتن اموال مسروقه در زندان شهرستان اوکانوگان یافت.

طبق شکایت خانواده‌اش، مارچند به زندان گفت که هیچ ماده‌ای مصرف نمی‌کند، اما به زودی علائم ترک مواد افیونی را تجربه کرد و از بازگشت به سلول اصلی‌اش امتناع کرد. نگهبانان مارچند را در قرنطینه قرار دادند - به این معنی که او فقط می توانست یک ساعت در روز سلول خود را ترک کند - و او را به منطقه دیگری منتقل کردند.

در شش روز بعد، مارچند که 35 سال داشت، مشکلات مدفوع و کنترل نشده روده و درد مداوم را تجربه کرد که طبق دادخواست خانواده‌اش برای او عادی نبود.

این دادخواست می گوید که در 27 آوریل، در حالی که او همچنان علائم را تجربه می کرد، شکایت کرد که نگهبانان از بردن او به بیمارستان خودداری کردند. در آن شب، مارچند جارویی را به اطراف چرخاند و سعی کرد با آن به نمایندگان حمله کند. او را به یک صندلی نگهدارنده دستبند زده و توسط معاونان زندان روی نگهبان انتحاری قرار دادند. یکی از معاونان یک متخصص از اداره بهداشت رفتاری شهرستان را احضار کرد تا با مارچند ملاقات کند.

مارچند سپس توضیح داد که روزانه 30 قرص فنتانیل می‌کشد و درخواست کرد که بوپرنورفین، یکی از داروهای مورد تایید FDA که برای درمان اختلال مصرف مواد افیونی استفاده می‌شود، مصرف کند. او به کارگر شهرستان گفت که ترسیده است و با توجه به یادداشت‌های یکی از معاونت‌ها که در دادخواست آمده است، از رفتار خود عذرخواهی کرد. آنها او را به یک برنامه درمانی با کمک دارو ارجاع دادند و در آن شب او را از صندلی نگهدارنده و ساعت خودکشی بیرون آوردند.

اما روز بعد طبق دادخواست او هنوز دارویی دریافت نکرده بود. در دادخواست می‌گوید زندان فقط دو بار در هفته معاینه پزشکی مجازی انجام می‌داد - و از آنجایی که مشاور دارو نمی‌توانست مستقیماً دارو را تجویز کند، اولین باری که می‌توانست بوپرنورفین را که با نام تجاری Suboxone شناخته می‌شود، شروع کند، هفته بعد، 2 مه، بود.

تا 29 آوریل، مارچند چندین بار در هر ساعت چراغ تماس تلفنی خود را برای درخواست کمک فشار می‌داد. او هنوز در قرنطینه بود، او هنوز نمی‌توانست روده‌هایش را کنترل کند و شکایت کرد که احساس می‌کند «خفه می‌شود و دچار شوک می‌شود»، اما تماس‌های او «تا حد زیادی» نادیده گرفته شدند، طبق دادخواست قضایی.

حدود ساعت 1:40 بعد از ظهر. در دادخواست می‌گوید، آن روز، نگهبانان تصمیم گرفتند به مارچند اجازه دهند «هوای تازه» بخورد و او را بدون نظارت در منطقه تفریحی در فضای باز رها کردند. بیست و دو دقیقه بعد، کارکنان زندان متوجه شدند که او در حمامی سرپوشیده در منطقه تفریحی واکنش نشان نمی دهد. خودش را حلق آویز کرده بود. طبق این دادخواست، کارکنان زندان تلاش کردند تا او را احیا کنند، اما او سه روز بعد، در 4 مه 2023، پس از چند روز حمایت زندگی درگذشت.

سه ماه پس از مرگ مارچاند، کیت نیز بدون نظارت در همان مرکز جان خود را از دست داد.

وقتی کیت توسط پلیس قبیله ای کولویل دستگیر شد و در بعدازظهر 31 ژوئیه 2023 در کنار دوست پسرش به اداره پلیس اوماک تحویل داده شد، دوست پسرش به افسر پلیس Omak و justinlled گفت گزارش های پلیس نشان می دهد که در ساعات قبل از دستگیری وی متامفتامین مصرف می کرد. افسر او را به یک بیمارستان محلی برد، اما این کار را برای کیت انجام نداد، او در عوض به دلیل فرار از حبس عمومی و عدم حضور در تاریخ دادگاه، طبق دادخواست، با حکم دادگاهی برجسته شهرستانی محکوم شد.

کیت در طول مدتی که در زندان بود گزارش داد که او نیز فنتانیل مصرف کرده است و به دلیل اینکه طبق دادخواست از «کناره‌گیری» رنج می‌برد، مشکل پزشکی دارد.

دستورالعمل‌های ملی برای مدیریت سم‌زدایی مواد می‌گویند که زندانیان باید تحت تأثیر یک ماده قرار بگیرند و به نظر می‌رسد که تحت تأثیر یک ماده قرار گرفته باشند. پس از دریافت، معمولاً برای زندان‌ها یک نوع معاینه تناسب اندام انجام می‌شود، به‌ویژه کسانی که مسائل پزشکی را به زندان گزارش می‌دهند تا توسط یک متخصص پزشکی یا همراه با آن بررسی شود تا ببینند آیا برای زندان مناسب هستند یا نیاز به مراقبت پزشکی دارند. طبق دادخواست خانواده، کیت چنین معاینه‌ای دریافت نکرد.

در عوض، کیت، که 34 سال داشت، با سایر زندانیان به یک تخت خوابگاهی فرستاده شد، جایی که او شروع به استفراغ کرد و در بیدار ماندن مشکل داشت. سایر زندانیان گزارش دادند که او در حال انجام سم زدایی بوده و بر روی خود استفراغ کرده است، اما کارکنان زندان تا اواخر عصر همان روز که معاونی بدون آموزش پزشکی برای گرفتن علائم حیاتی او آمد، پاسخ ندادند.

پس از مشاوره با پزشک خارج از محل زندان، بردلی کریگ، دادخواست می گوید که کیت درمان استاندارد زندان را برای علائم ترک مواد افیونی آغاز کرد که شامل گاتورید، ایبوپروفن، کلونیدین و سایر داروها بود – هیچ یک از این داروها به اندازه داروهای ضد افیونی و داروی اف. نالترکسون کریگ به پیامی که به دنبال نظر بود پاسخ نداد.

در دادخواست می‌گوید صبح روز بعد، کیت در استفراغ خودش قرار گرفت. دو نگهبان تصمیم گرفتند او را زیر دوش بگذارند، اما او به قدری ضعیف بود که طبق کت و شلوار او را از راهرو به اتاق دوش منتقل کردند. یکی از کارکنانی که کیت را مشاهده می کرد، کرین وود، یک تکنسین داروخانه بود و نقش تنها "افسر پزشکی" زندان را بر عهده داشت.

بر اساس گزارش‌های وود که بخشی از دعوای قضایی است، وود کیت را بدون مراقبت در اتاق دوش رها کرد، و کیت پس از قطع استفراغ «بالاخره کمی استراحت کرد» روی کف دوش. وود سپس طبق دادخواست «برای تکمیل وظایف به طبقه بالا رفت». استونر، وکیل خانواده، گفت که وود گزارش داد که در چند ساعت آینده چندین بار کیت را چک کرد - اگرچه چک ها در اسناد رسمی ثبت نشدند، و گزارش ها نگفتند که آیا کیت هوشیار بوده و نفس می کشد یا خیر. دادخواست می گوید که هیچ یک از کارکنان زندان به طور فیزیکی وارد اتاق دوش نشدند تا مطمئن شوند کیت بیش از سه ساعت نفس می کشد.

در ساعت 9:30 صبح، یکی دیگر از معاونان کیت را به صورت روبه‌پایین دید که روی کف دوش، سرش را در وضعیتی غیرطبیعی قرار داده بود. دوش خشک بود. پوستش سرد شده بود. او نفس نمی کشید

مک کینی، مادرش، گفت: «او از دراز کشیدن روی بتن سرد آنقدر خجالت می‌کشید، من نمی‌توانم آن را از ذهنم بیرون کنم. "این وحشتناک است - شما با انسان ها اینگونه رفتار نمی کنید."

امدادگران کیت را احیا کردند که تقریباً 40 دقیقه پس از اینکه بیهوش شد با آمبولانس به بیمارستان منتقل شد. مک‌کینی گفت که او به مدت سه روز تحت حمایت زندگی بود و خانواده‌اش در کنار او بودند. او هرگز به هوش نیامد. در گواهی فوت او علت مرگ او را سوء مصرف چند ماده، ایست قلبی و هیپوکسی مغز ذکر کرده است. مک‌کینی گفت که برای کل خانواده، از جمله فرزندان خردسال کیت، کاملا ویران‌کننده بوده است.

مک‌کینی گفت: «این را برای بدترین دشمنم آرزو نمی‌کنم.

استاندارد مراقبت

قبایل و گروه‌های مستقل از ایالت خواسته‌اند تا خطر مرگی را که افراد مبتلا به اختلال مصرف مواد افیونی در زندان با آن مواجه می‌شوند، به‌ویژه برای بومیان آمریکایی رسیدگی کند.

گزارش‌ها نشان می‌دهد که فقدان داده‌های ایالتی در مورد تلفات زندان‌ها در سراسر شمال غربی حساب می‌شود، اگرچه اورگان اخیراً قانونی برای ردیابی تلفات در زندان تصویب کرده است. یکی از گزارش‌های سال 2019 از خدمات حقوقی غیرانتفاعی کلمبیا نشان داد که ترک مواد مخدر و الکل و خودکشی از علل اصلی مرگ و میر هستند، با کناره‌گیری اغلب عاملی در مرگ‌های خودکشی است.

در قطعنامه‌ای در سال 2024، قبایل وابسته به سرخپوستان شمال‌غرب، ائتلافی که منافع کشورهای قانون‌گذار در آمریکای شمالی را در حداقل 50 قانونگذار به تصویب رسانده است. استانداردهای زندان برای مدیریت ترک مواد و پیشگیری از خودکشی. آنها همچنین از قانونگذاران خواستند که کمیسیون آموزش عدالت کیفری واشنگتن را ملزم کنند تا مدیریت اجباری ترک مواد، پیشگیری از خودکشی، و آموزش شایستگی فرهنگی بومی و قبیله ای را برای برنامه آموزش افسران اصلاحی خود اجرا کند.

بر اساس گزارش ایالتی در مورد استانداردهای زندان و حمایت از نظارت بیشتر، بسیاری از این دستورالعمل‌ها پیشنهادی برای مدیران زندان است.

در مورد استان اوکانوگان، حسابرسان نارسایی‌های خاصی را شناسایی کرده‌اند که منجر به مرگ و میر و شرایط او شده است. طبق دادخواست تا زمان مرگ زنان هیچ یک از این توصیه ها را اجرا نکردند.

ممیزی زندان این شهرستان در سال ۲۰۱۷ بسیاری از مسائل را از گزارش‌دهی حادثه تا اقدامات امنیتی ضعیف شناسایی کرد. این نشان داد که کارکنان اصلاحات نتوانستند رفاه زندانیان را به اندازه کافی بررسی کنند، که ممیزی گفت که باعث خطر "کشف نابهنگام مرگ یا جراحت مجرم" شده است. در دادخواست می‌گوید که مقامات زندان شهرستان اوکانوگان تقریباً هر 90 دقیقه یک بار زندانیان را چک می‌کنند، که بسیار پایین‌تر از استاندارد ملی انجام بازرسی‌های رفاهی زندانیان در هر 30 دقیقه است.

همچنین حسابرسان دریافتند که زندانیان از ملحفه‌های تخت در سلول‌ها، قسمت‌های حمام و حمام خود برای ایجاد حریم خصوصی استفاده می‌کنند، که ممیزی گفت: «دیدن کارکنان را محدود می‌کند و فرصت‌های خطرناکی برای پنهان‌سازی ایجاد می‌کند». در این گزارش توصیه می‌شود که همه ملحفه‌های آویزان و سایر وسایلی که توسط زندانیان در زندان آویزان شده‌اند، برداشته شوند.

کیت و مارچند هر دو در مناطقی از زندان - دوش و حمام - درگذشتند که در گزارش به دلیل مسائل مربوط به حفظ حریم خصوصی ناروا وجود داشت.

همچنین در گزارش تحقیقات خارجی خود، مقامات شهرستان جزیره توصیه کردند که شهرستان اوکانوگان داروهای خود را برای اختلالات مصرف مواد افیونی و برنامه های درمان اختلال مصرف الکل تا حد امکان در دسترس قرار دهد. طبق این دادخواست، از زندانیان خواسته شده بود که فرمی را برای دریافت این درمان ها درخواست و پر کنند، سپس منتظر یکی از قرارهای ملاقات هفته ای دو بار برای شروع برنامه باشند.

اوونز، روانشناس دانشگاه واشنگتن گفت: «مایه تاسف است که همچنان موانعی برای افراد مبتلا به اختلال مصرف مواد افیونی وجود دارد تا مراقبت هایی را که می خواهند و باید دریافت کنند، وجود دارد. "مطمئناً نیاز به تحقیقات بیشتر و مروری سیستماتیک از آنچه واقعاً در زندان اتفاق می افتد وجود دارد."

گزارش شهرستان آیلند نیاز به دسترسی بیشتر به درمان‌ها را منعکس می‌کند.

«اگر برنامه‌های (درمان با کمک دارو و دارو برای اختلال مصرف مواد افیونی) با مانع کم نیستند، ممکن است کارکنان نگهبانی برای جلوگیری از خودکشی یا مداخله در طول گزارش پزشکی آیلند، ممکن است نیاز به نظارت دقیق‌تر آزمودنی‌ها در حین گذراندن مراحل ترک را داشته باشند. "متاسفانه، این اتفاق در مورد مارچند رخ نداد و او به عنوان آخرین گزینه در ذهنش تسلیم خودکشی شد."

فقدان شفافیت

در سال 2019، قانونگذار واشنگتن به دنبال افزایش شفافیت در مورد مرگ و میر در زندان با موظف کردن کمیته ای از کارشناسان شهرستانی بود که "هر موردی را که مرگ شخصی در خودرو به معنای مرگ یک فرد است، بررسی کند." طبق قانون، نتیجه یک بیماری مستند نیست.

این گزارش ها باید طی 120 روز در وب سایت وزارت بهداشت واشنگتن انجام و منتشر شوند و باید منجر به یک برنامه اقدام اصلاحی برای رسیدگی به هر شرایطی شود که اجازه وقوع مرگ را می دهد. این بررسی‌ها به منظور ارائه توصیه‌هایی به بخش و قوه مقننه در مورد نحوه پیشگیری از مرگ و میر - و بهبود ایمنی، قانون می‌گوید.

براساس گزارش‌های اداره پایگاه داده سلامت، شهرستان اوکانوگان از زمان تصویب این قانون هنوز یک گزارش مرگ و میر غیرمنتظره منتشر نکرده است. وکیل خانواده کیت می‌گوید در مورد کیت، شهرستان اوکانوگان از انتشار گزارشی درباره مرگ او خودداری کرد، زیرا او پس از چند روز درگذشت، وکیل خانواده کیت می‌گوید - اما قانون می‌گوید که مرگ هر فردی که تحت مراقبت و حضانت آنها است، صرف‌نظر از اینکه مرگ واقعاً کجا رخ داده است، پوشش داده می‌شود.

مک‌کینی، مادر کیت، همچنان در صحنه‌ی او نقش متفاوتی دارد. مک‌کینی و دخترش بسیار صمیمی بودند، او می‌گوید که تولدشان فقط یک روز از هم فاصله داشت. کیت تقریباً در هر جایی که می‌رفت کنار مک‌کینی بود، همانطور که مک‌کینی به بزرگ‌کردن فرزندان کیت کمک کرد.

مک‌کینی گفت: «او فقط سرگرم‌کننده بود، خنده‌دار بود، او خنده‌ای کوچک داشت. او گفت: «وقتی با او مثل نشستن پشت میز بچه باحال بود.»

مک کینی و کیت قصد داشتند به آیداهو سفر کنند، جایی که با هم شروع جدیدی خواهند داشت. کیت روزی که قرار بود بروند دستگیر شد. او گفت که مک‌کینی در همان روز سعی کرد او را از زندان آزاد کند.

مک‌کینی گفت: «من اجازه نمی‌دهم او همه این‌ها را ادامه دهد، جایی که خیلی درد می‌کند و گریه می‌کند.

به او گفته شد که باید دو روز صبر کند تا کیت به دادگاه برود.

او گفت: صبح روز بعد، خبر رسید که کیت در بیمارستان است و در آستانه مرگ است. او به زانو افتاد.

___

این داستان در ابتدا توسط InvestigateWest منتشر شد و از طریق همکاری با آسوشیتدپرس توزیع شد.